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如何堵住新農合醫療資金監管漏洞

2015-08-24 16:31 來源:中國醫藥聯盟 點擊:

近日,貴州多地公布了對新農村合作醫療資金使用情況專項監察結果,發現各級不同類型醫療機構均存在套取、騙取新農合資金行為,塌方式集體淪陷現象突出。

根據媒體報道,針對新農合資金的刑事犯罪案件在全國各地廣泛存在,主要集中在職務犯罪和詐騙犯罪。本是農民的“救命錢”,卻變成了部分醫療機構和個人的“搖錢樹”,究竟是誰動了新農合這塊“奶酪”?惠農政策為何成為“唐僧肉”?我們該如何補上監管和制度漏洞?

誰動了新農合這塊“奶酪”

根據國家衛計委、財政部印發的通知,2015年,各級財政對新農合的人均補助提高到每人每年380元。門診和住院報銷比例分別提高到50%、75%。隨著這塊“奶酪”越變越大,各類騙保行為層出不窮。在貴州省六盤水市135家被抽查醫療機構中,發現涉嫌套取新農合資金及資金管理不規范的有107家,問題查出率76.3%;安順市抽查醫療機構41家,均存在不同程度套取新農合資金行為,問題查出率竟高達100%。

這個數據與檢察機關的調研結果基本一致。福建省詔安縣檢察院2013年曾經調查了11家鄉鎮一級新農合定點醫療機構,發現均不同程度存在套取侵占新農合補償金的情況,涉案人員涉及各個崗位環節,包括醫療機構的領導、醫務人員、行政人員,表現為領導授權指揮、醫務人員具體操作、行政人員審核把關的方式分工協作。此外,還出現定點醫療機構與非定點機構相互勾結,共同套取新農合補償金的現象。

與普通患者通過作假騙取新農合資金的犯罪行為不同,由于疾病診療的專業性,醫院一旦參與到騙保的行列中,一切似乎變得“簡單”起來。在貴州的專項監察中發現,醫療機構竟然誘騙農民“合謀”,多家醫院打著免費接送、檢查、吃飯“三免”旗號組織農民進行檢查,之后多數被診斷為有病而住院,群眾因“三免”得隱性實惠,醫院套取資金得現實實惠。還有醫院把醫保外收費轉為醫保內收費進行報銷。

詔安縣檢察院辦案檢察官吳海濤接受本報記者采訪時表示,違法違規套現形式多樣,主要表現為三種:一是小病大治,增開藥品和不必要的醫療檢查項目;二是“掛床”套現,將門診按住院治,違規收取床位費、診查費和護理費;三是將非補助項目改為補助項目,篡改病例、虛列醫療項目和藥品,用高價項目代替低價項目。

惠農資金緣何成為“唐僧肉”

看似患者和醫療機構“雙贏”的騙保行為,實際上損害的是最大多數參保農民的合法權益,動的是參保人的救命錢。什么原因讓惠農資金成為了“唐僧肉”?

中國政法大學社會法研究所副所長金英杰接受本報記者采訪時認為,“新農合資金主要是由衛生部門監管,監管主體過于單一,且沒有明確的法律規定對監管主體的監管缺失行為問責。”

“報銷模式存在漏洞使監督制度很難發揮作用。”吳海濤分析,以詔安縣為例,根據有關規定,新農合住院病人費用未超過5000元由各新農合定點醫院自行審核報銷,超過5000元由縣新農合管理中心進行審核、報銷,5000元以內的報銷費用在發放后由縣新農合管理中心進行事后核查、監督。這種制度安排給一些不法分子提供了可乘之機。其次,當前醫療衛生管理體制模式賦予醫療衛生單位特別是鄉鎮衛生院負責人更大的權力,鄉鎮一級定點醫療機構雖設置了報賬中心,負責監督新農合資金是否侵占挪用,但該中心主任一般由鄉鎮衛生院負責人兼任,形成“被監督者兼任監督者”的模式,很難發揮出監督效能。

如何補上監管和制度漏洞

新農合作為我國醫療體制改革的一部分,對于防止農民“因病致貧、因病返貧”起到了重要作用。“但現在醫療體制改革仍多從城市角度設置,對廣大農村醫療問題考慮并不周全,特別是對新農合醫療資金的管理、使用、審核、信息公開、法律責任追究等仍不完善。”金英杰建議,“僅依靠政府不能解決一切問題,應該讓全社會參與監督,走社會治理路徑。”

“可以將創新管理機制作為突破口,健全財物制度,加大責任追究。”吳海濤介紹說,根據詔安縣檢察院提出的檢察建議,目前,該縣將鄉鎮報賬中心與醫療機構分離,劃歸新農合管理中心直管,工作人員由新農合管理中心異地委派,駐點受理業務,實行直報直管。與此同時,衛生主管部門主動會同紀檢監察、司法機關和財政、審計等部門,加強對新農合資金管理的監督檢查,加大責任追究力度。

據了解,詔安縣檢察院對癥下藥開出的“處方”在實踐中發揮了積極作用。自2013年5月至今的兩年間,詔安縣在該領域再未發現一起職務犯罪。由于杜絕了各種形式的冒領、騙領,目前,該縣“新農合”報銷的起付線為0元,報銷比例提高為98%,新農合資金成為當地農民名副其實的“救命錢”。

Tags:新農 漏洞 監管 資金 醫療

責任編輯:露兒

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